多臟器纖維化的絡病機制研究

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多臟器纖維化的絡病機制研究 牛建昭，姜術(shù)霞 （北京中醫(yī)藥大學細胞與生化實驗室，北京 100029）

摘要：中醫(yī)絡病的病理機制中血行不暢、絡脈失養(yǎng)、氣血瘀滯、津凝痰結(jié)、絡毒蘊結(jié)等病理變化涉及了血管活性物質(zhì)調(diào)控異常、血管內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞的損傷機制、ECM代謝異常、細胞因子及信號傳導通路調(diào)控異常等生物學內(nèi)容。 津凝標志著正常分布的ECM的積聚增多，痰結(jié)則代表了ECM的異常分布。細胞、組織形態(tài)學的不可逆轉(zhuǎn)的變化是絡毒蘊結(jié)積聚的結(jié)果，也是絡病發(fā)展的晚期階段。因此，纖維化的發(fā)展在中醫(yī)中應屬絡病的范疇。若發(fā)生肺纖維化，則屬肺絡病，肝纖維化，則屬肝絡病，腎臟纖維化，則屬腎絡病。從“絡病”角度進一步尋求中醫(yī)藥防治多臟器纖維化的特異性規(guī)律。     關(guān)鍵詞：臟器纖維化；絡病     多臟器纖維化給人類健康帶來了極大危害。目前普遍認為各種原因?qū)е碌呐K器纖維化，若不能積極治療則可演變成不可逆的臟器硬化，進而喪失臟器功能、危及生命。因此，在多臟器纖維化的階段，能否通過有效治療阻止其病程進展、乃至逆轉(zhuǎn)為正常狀態(tài)，是防治多臟器纖維化、硬化的關(guān)鍵。雖然人們從臟器纖維化發(fā)病機制和臨床研究諸多方面開展了大量、有益的探索，尤其在中醫(yī)藥方面取得了許多成績，但對其中醫(yī)病機尚未完全認清。我們課題組以“異病同治”為理論依據(jù)，通過實驗研究取得了突破性進展，本文將從“絡病”機制著手來進一步闡明中醫(yī)對多臟器纖維化、硬化的認識。     1 絡病的含義     絡病學說是中醫(yī)理論體系中的一個重要組成部分，該學說認為凡久病、久痛諸癥，多因絡脈瘀滯而引起。其說肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于仲景的《傷寒雜病論》，而集大成于葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，是歷代醫(yī)家長期醫(yī)療實踐的經(jīng)驗結(jié)晶[1]。多年來予后世醫(yī)學以極大影響，可謂治經(jīng)千百，歷經(jīng)明驗。     經(jīng)者，神氣出入之隧道；脈者，營衛(wèi)循行之通路。經(jīng)脈之支而橫者為“絡”。所謂血絡，是指血分與絡脈；營絡是指絡血中之氣；絡血是指絡中之血?！敖j病”則泛指絡脈、絡血等的病變[2]。即言邪入十五別絡、孫絡、浮絡而發(fā)生的病變，是以絡脈阻滯為特征的一類疾病。病初氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡。病人失治、誤治，或病重纏綿，日久不愈，經(jīng)氣之傷漸入血絡。絡脈失和，血失通利，為痰為瘀，瘀痰并阻絡道，而形成“久病入絡”的病機。然而，絡病非止久病可致，即使新病亦可導致絡病。若新感六淫邪氣、或外因刀針刺破等，也能入絡，傷及絡中血而為絡病。由于絡脈是營衛(wèi)氣血津液輸布貫通的樞紐，且絡體細小，分布廣泛，分支眾多，功能獨特，所以一旦邪客絡脈則容易影響絡中氣血的運行及津液的輸布，致使絡失通暢或滲灌失常，導致瘀血滯絡即病絡，繼而形成絡病。而虛滯、瘀阻、毒損絡脈則痹證，尸厥等[3]。 2 絡脈的功能定位與生物學基礎(chǔ)     清.俞嘉言《醫(yī)門法律.絡脈論》曰：“十二經(jīng)生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡”。古人這種定義人體生命現(xiàn)象的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)方式雖出于有限的解剖知識，但這種整體的，統(tǒng)一的，辨證的認知觀應該為現(xiàn)代絡病理論所繼承與發(fā)展。     經(jīng)脈絡病基本描述內(nèi)容從整體功能關(guān)系模式走向結(jié)構(gòu)功能關(guān)系模式成為中醫(yī)絡病理論進入現(xiàn)階段發(fā)展的主要特征，細胞、亞細胞結(jié)構(gòu)、活性蛋白、基因成為絡病機制的主要結(jié)構(gòu)載體。細胞乃處于由細胞外基質(zhì)（ECM）、ECM降解酶、細胞因子等組成的信息網(wǎng)絡中。因此，中醫(yī)絡病的病理機制中血行不暢、絡脈失養(yǎng)、氣血瘀滯、津凝痰結(jié)、絡毒蘊結(jié)等病理變化涉及了血管活性物質(zhì)調(diào)控異常、血管內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞的損傷機制、ECM代謝異常、細胞因子及信號傳導通路調(diào)控異常等生物學內(nèi)容[4]。     3 多臟器纖維化的絡病機制     因為津凝痰結(jié)代表了絡病機制中病理產(chǎn)物的聚積過程，細胞外基質(zhì)代謝異常在血管損傷中占有重要地位。回歸絡病中津凝痰結(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)具有重要的生物學意義。津凝標志著正常分布的ECM的積聚增多，痰結(jié)則代表了ECM的異常分布。而多臟器纖維化恰是各種致病因素所致的細胞外基質(zhì)成分在組織器官內(nèi)的過度沉積，是進一步向器官硬化發(fā)展的重要中間環(huán)節(jié)和必經(jīng)階段。在細胞外基質(zhì)組分中，膠原蛋白（collagen）含量最高，是構(gòu)成細胞外基質(zhì)的主要結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)。產(chǎn)生膠原的細胞不僅局限于結(jié)締組織內(nèi)的成纖維細胞，其它源于間充質(zhì)的細胞，如骨細胞、軟骨細胞、血管壁中的平滑肌細胞，以及多種上皮細胞、神經(jīng)組織內(nèi)的雪旺細胞等均能產(chǎn)生膠原蛋白[5，6]。Li. C.Y等[6]報道疏松結(jié)締組織中的肥大細胞、脂肪細胞等經(jīng)誘導也能合成和分泌膠原蛋白。此外，散在分布于各器官的具有轉(zhuǎn)化特性的間質(zhì)效應細胞（由于這類位于不同器官但結(jié)構(gòu)和功能極其相似，而且尚存在某些未知細胞也具有相似的功能，因此筆者將這類細胞統(tǒng)稱為“χ細胞”）在某些因素的刺激下能迅速增殖，合成和分泌膠原蛋白，如肝組織內(nèi)的間質(zhì)細胞、肝星形細胞（hepatic stellate cell, HSC）、肝竇內(nèi)皮細胞等；肺組織內(nèi)的原始間葉細胞（primitive mesenchymal cell, PMC）、肺泡Ⅱ型上皮細胞、主動脈及肺動脈血管內(nèi)皮及平滑肌細胞等；腎組織內(nèi)的系膜細胞、腎間質(zhì)成纖維細胞等。當然χ細胞的活化受精密的細胞調(diào)控，一旦活化，ECM成分便大量合成、分泌，該器官將隨之出現(xiàn)慢性纖維化的趨勢。     絡病理論中，氣血瘀滯是血管內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞損傷保護過程中，信號傳導機制異常的具體體現(xiàn)，而在氣血瘀滯階段，細胞因子異常調(diào)控應該占據(jù)主導地位。細胞因子是一種具有自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌活性的激素樣蛋白，多由免疫細胞和免疫相關(guān)細胞產(chǎn)生[7]。與器官纖維化相關(guān)的細胞因子很多，如轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、結(jié)締組織生長因子（CTGF）、血小板生長因子（PDGF）、γ-干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL1）、核轉(zhuǎn)錄因子-Kapa B（NF-KB）、胰島素生長因子（IGF）、集落刺激因子（CSFs）等。某種刺激信號（各種炎癥反應、多種損傷因素、多種氧化應激因素、CCl4及酒精等慢性毒害等）首先作用巨噬細胞，巨噬細胞受到刺激后活化并表達TGF-β、PDGF、CTGF、TNF-α、IL-1等細胞因子[8]，這些細胞因子不僅加重組織、細胞的炎癥和壞死，而且可以激活“χ細胞”轉(zhuǎn)化成為成纖維細胞或成肌纖維細胞，合成膠原與非膠原等細胞外基質(zhì)成分，如LN、HA、CollagenⅠ、CollagenⅢ等。同時激活的“χ細胞”也合成、分泌相應的膠原抑制因子（MMPs和TIMPs），反饋性干預細胞外基質(zhì)的合成與分泌[9,10]?，F(xiàn)在知道，細胞因子也可以影響I型膠原的基因表達。研究表明TGFβ1通過與具有絲氨酸/蘇氨酸激酶活性的Ⅱ型和Ⅰ型受體結(jié)合，激活細胞內(nèi)的Smad信號傳導途徑，形成Smad 2、Smad 3、Smad 4復合物并進入細胞核內(nèi)與DNA結(jié)合蛋白相互作用從而發(fā)揮轉(zhuǎn)錄激活因子的作用。TNFα則能誘導核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的表達，而NF-κB能在成纖維細胞和肝星狀細胞中降低膠原 mRNA的轉(zhuǎn)錄。李巖博士在王永炎院士的指導下曾提出“細胞外基質(zhì)代謝異常在血管損傷中占有重要地位，其過度積聚的直接結(jié)果是津凝痰結(jié)”。因此，ECM的聚積過程代表了絡病機制中的津凝痰結(jié)。細胞、組織形態(tài)學的不可逆轉(zhuǎn)的變化是絡毒蘊結(jié)積聚的結(jié)果，也是絡病發(fā)展的晚期階段[4]。因此，纖維化的發(fā)展在中醫(yī)中應屬絡病的范疇。     4 多臟器纖維化的中醫(yī)治療     前文已述，絡病常致瘀凝，故有醫(yī)者以為活血理氣為治絡病之大法，但葉天士認為“理氣逐血，總之未能講究絡病工夫。”將通絡法與單純的活血化瘀法區(qū)別開來。葉氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“辛甘發(fā)散為陽”的論述，利用辛味藥物的宣通行散作用來疏通痹阻不通的絡脈，提出了“絡以辛為泄”的著名論點，創(chuàng)“辛味通絡”之大法治療絡病，對后世極具影響。臨床上,各醫(yī)家對具體病證，靈活運用辛溫通絡法、辛潤通絡法、補氣通絡法、蟲蟻通絡法等通補絡脈諸法，均未背離“辛味通絡”之大旨[12]。     器官纖維化的形成涉及到間質(zhì)效應細胞的增值、活化、表型轉(zhuǎn)變，細胞因子網(wǎng)絡，細胞外基質(zhì)沉積和降解以及信號轉(zhuǎn)導通路等諸多細胞因子事件，是一個多因素、多環(huán)節(jié)相互調(diào)節(jié)和相互作用的十分復雜的動態(tài)過程。其屬久病入絡范疇[13]。在葉天士的醫(yī)案中，多見“肺絡”、“肝絡”、“脾絡”、“腎絡”、“胃絡”、“少陽之絡”等深部絡脈之稱。若發(fā)生肺纖維化，則屬肺絡病，肝纖維化，則屬肝絡病，腎臟纖維化，則屬腎絡病。絡脈不通暢，郁久勢必化燥傷陰。當此之時,“香燥劫奪”之品斷不可再用，通絡藥物則應選擇辛潤之品， “用辛理氣而不破氣；用滑潤燥而不滋膩氣機；用宣通而不拔苗助長，庶或有幸成耳(華岫云語)。”[2]     在本課題研究中應用的復方鱉甲軟肝方主要由鱉甲、赤芍、冬蟲夏草、三七、紫河車、連翹、當歸、莪術(shù)、黨參、黃芪、板藍根十一味中藥組成。其中鱉甲屬蟲類搜剔，滋陰潛陽，軟堅散結(jié)，當歸味甘辛，活血止痛，莪術(shù)味辛，破血行氣，消積止痛，三七化瘀活血止痛，赤芍清熱涼良血，散瘀止痛[14]。以上五藥皆具通絡作用，同時，輔以冬蟲夏草、紫河車益腎填精；黨參、黃芪健脾益氣；佐以板藍根、連翹清熱解毒。幾藥合用，共奏扶正祛邪，活血化瘀之功效。