貓巨結(jié)腸癥手術(shù)治療的初探

醫(yī)獸堂

　巨結(jié)腸癥（Megacolon）是指正常結(jié)腸功能的喪失而導(dǎo)致的罕見的糞便積留和結(jié)腸擴(kuò)張。任何機(jī)械的或機(jī)能性的阻塞均可導(dǎo)致該病，如骨盆或骶骨段脊神經(jīng)病變、家族性自主神經(jīng)機(jī)能異常、骨盆腔狹窄、飲食不慎使糞便中有骨頭、石塊、毛團(tuán)等。雖然巨結(jié)腸常由先天性條件引發(fā)，但常作為后天形式發(fā)生在貓身上：①由結(jié)腸平滑肌廣泛的、持久的機(jī)能障礙所致，這種平滑肌被看做是維持肌間正常功能的肌絲；②腸管節(jié)律性遭到破壞而引起的頑固性便秘。其中大多數(shù)病例在發(fā)病初期采用保守療法，如灌服液狀石蠟油、用溫水或開塞露等進(jìn)行灌腸。但對于糞便積留過多、結(jié)腸擴(kuò)張過大的貓，保守治療往往無效。以往采取手術(shù)切開結(jié)腸取出便秘糞結(jié)，一段時間后即又復(fù)發(fā)，不能從根本上解決問題。國外有資料報道手術(shù)切除病變的巨結(jié)腸，有較好的治療效果，但國內(nèi)尚未查到相關(guān)手術(shù)切除巨結(jié)腸癥的報道。  

　　一、基本情況  

　?。ㄒ唬?病例來源  

　　便秘約6個月，病初灌腸可排出少量糞便，近3周內(nèi)灌腸所排便越來越少，近1周幾乎無糞便排出，精神沉郁，食欲下降，少量飲水（二） 臨床診斷  

　　詢問病史，注意患貓有無反復(fù)排便動作，但無糞便排出；排便時間間隔是否時間過長；平時的飲食習(xí)慣；患貓近期就診前是否有食欲不振和嘔吐癥狀。腹部觸診結(jié)腸擴(kuò)張，堅硬。血常規(guī)及生化檢查有助于確定機(jī)體的功能狀況，預(yù)測麻醉可能出現(xiàn)的問題，采取一些必要的預(yù)防措施，并對預(yù)后進(jìn)行評估。X光片對于該病具有確診意義，X光片顯示結(jié)腸高度擴(kuò)張，大部或全部結(jié)腸內(nèi)存有大量糞便。  

　　二、手術(shù)治療  

　?。ㄒ唬?手術(shù)器材  

　　常規(guī)腹腔手術(shù)器械。  

　　（二）術(shù)前準(zhǔn)備  

　　1.禁食 根據(jù)身體狀況決定，禁食的時間不是一成不變的，一般要求禁食12小時，禁水3小時。  

　　2.全身檢查觀察其整體狀態(tài)，判斷體質(zhì)的強弱；判斷其精神狀態(tài)、運動及體態(tài)有無異常，聽診其心跳、呼吸音，判斷有無異常。溫度計涂適量紅霉素軟膏潤滑，檢測直腸內(nèi)溫度，觀測有無發(fā)熱。血常規(guī)、生化指標(biāo)是否支持手術(shù)。若患貓因排便困難而食欲下降，甚至廢絕的，可以在術(shù)前和術(shù)中進(jìn)行補液，以提高身體功能。  

　?。ㄈ┞?醉  

　　因手術(shù)所需時間較長，考慮到患貓術(shù)前狀態(tài)，以上4例手術(shù)全部采用吸入麻醉方法。首先用舒泰作為誘導(dǎo)麻醉劑，2mg/kg體重，靜脈注射。貓進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，選擇合適的氣管導(dǎo)管，打開貓的口腔，拉出舌頭，使會厭向前移，然后用喉鏡壓住舌根，充分暴露聲門裂。將涂過潤滑劑的氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門裂插入氣管至胸腔入口處。此時，可用毛發(fā)放在導(dǎo)管口，觀察是否有氣流出入導(dǎo)管，也可以直接壓迫胸部，有氣流隨壓迫而出，以檢查導(dǎo)管是否在氣管里。用注射器給導(dǎo)管上的氣囊充氣。在導(dǎo)管后段于切齒后方系上繃帶，固定在上頜處，以防滑脫。將導(dǎo)管接上吸入麻醉機(jī)（英國產(chǎn)penlong麻醉機(jī)），麻醉藥為異氟烷。  

　　（四）手 術(shù)  

　　1. 解剖位置  

　　結(jié)腸表面平滑、無獨特的結(jié)構(gòu)，以短的結(jié)腸系膜連結(jié)于腰下部，自回盲口起始，沿十二指腸內(nèi)側(cè)前行，稱為右側(cè)結(jié)腸（升結(jié)腸），至胃的幽門部和其后部的小腸袢與前腸系膜動脈之間彎向左側(cè)，稱為橫結(jié)腸；再彎向后方，沿左腎腹內(nèi)側(cè)后行，稱為左側(cè)結(jié)腸（降結(jié)腸），于骨盆前口斜向體中線，移行為直腸。  

　　主要血管：①腸系膜前動脈：在腹主動脈起始處后方起于腹主動脈（有時與腹腔動脈同起于一短干），經(jīng)左右膈肌腳之間向下向后延伸，末段延續(xù)為回腸動脈。主要分支有：回盲結(jié)腸動脈即回結(jié)腸動脈，分出右結(jié)腸動脈、回結(jié)腸動脈的結(jié)腸支及腸系膜回腸支后，移行為結(jié)腸中動脈。分布于結(jié)腸、盲腸、回腸和腸系膜。②腸系膜后動脈較細(xì)，在第4～5腰椎腹側(cè)起于腹主動脈，在結(jié)腸系膜中分為結(jié)腸左動脈和直腸前動脈。結(jié)腸左動脈。沿降結(jié)腸向前伸延，末端與結(jié)腸中動脈吻合，分支分布于降結(jié)腸。  

　　2. 手術(shù)通路  

　　仰臥保定，常規(guī)腹部備皮，消毒，患貓手術(shù)切口定位于臍孔后2cm，腹中線切口向后至恥骨聯(lián)合切開皮膚，根據(jù)貓的體型大小，切口為6～8cm，以充分暴露術(shù)野。  

　　3. 打開腹腔  

　　用生理鹽水紗布墊保護(hù)切口創(chuàng)緣，將大網(wǎng)膜移向右側(cè)，顯露結(jié)腸。沿升結(jié)腸向前找到盲腸，沿降結(jié)腸向后找到直腸或結(jié)腸擴(kuò)張明顯縮小處，并顯露整個擴(kuò)張的結(jié)腸，用浸有生理鹽水的紗布鋪于顯露的結(jié)腸上以保護(hù)腸管、隔離術(shù)部。  

　　4. 結(jié)扎腸系膜血管的選擇  

　　在盲腸、結(jié)腸起始部的腸系膜上找到回盲結(jié)腸動脈，沿回盲結(jié)腸動脈找到結(jié)腸右動脈，并在腸系膜將此血管進(jìn)行雙重結(jié)扎，然后在結(jié)扎線之間剪斷血管與腸系膜。  

　　結(jié)腸中動脈供應(yīng)部分橫結(jié)腸和部分降結(jié)腸，沿結(jié)腸系膜找到此條血管，同樣進(jìn)行雙重結(jié)扎后在結(jié)扎線之間剪斷血管與腸系膜。  

　　結(jié)腸左動脈血液供應(yīng)降結(jié)腸，可根據(jù)結(jié)腸病變的長度，決定是否需要結(jié)扎此段血管。  

　　5. 部分結(jié)腸切除  

　　先將準(zhǔn)備切除的部分?jǐn)U張的升結(jié)腸、全部橫結(jié)腸和部分降結(jié)腸與結(jié)腸腸系膜分離，這時用手術(shù)刀片在橫結(jié)腸的背側(cè)面做一與腸蠕動方向相同的約4cm的切口，將糞便切割成塊狀后用無菌紗布塊捏住由切口處取出，取出時注意不要將糞便的碎屑掉入腹腔內(nèi)。待全部或大多數(shù)糞便取出后，用腸鉗夾住有血液供應(yīng)的升結(jié)腸擴(kuò)張部后1～2cm處，用手術(shù)剪剪一45°斜面。將此部向后拉向降結(jié)腸，由于切除結(jié)腸較多，要考慮斷端吻合時腸管不宜牽拉過緊，以及縫合時腸管的張力。以降結(jié)腸和升結(jié)腸斷端剛好可以吻合在一起為宜，用腸鉗夾住降結(jié)腸預(yù)切口后2cm，用酒精擦拭兩斷端殘留污物。  

　　6. 腸管端端吻合  

　　助手扶持并將兩腸管斷端對齊，若大小不一，可用手術(shù)剪進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜?，檢查擬吻合的腸管有無扭轉(zhuǎn)，在兩斷端腸系膜側(cè)距腸斷緣0.5～1cm處，用絲線將兩腸壁全層做10～15cm長的牽引線，在腸管背側(cè)用同樣方法另作牽引線，固定兩斷端，以便縫合。采用連續(xù)縫合法縫合腸壁全層后，用加抗生素的生理鹽水沖洗腸管和腹腔，手術(shù)人員更換手套，更換創(chuàng)巾和手術(shù)器械。再用倫伯特氏縫合法縫合漿膜基層。撤除腸鉗，檢查腸吻合處是否密閉，腸管是否通暢。  

　　7.閉合腹腔 用3/0的可吸收線進(jìn)行肌層及皮下脂肪的縫合，皮膚結(jié)節(jié)縫合。  

　　8.術(shù)后護(hù)理  

　?、傩g(shù)后第2天可試探性給予清潔的飲水，禁食3天，第4天后可給予少量的流質(zhì)食物。根據(jù)排便情況，1周后逐漸恢復(fù)飲食。術(shù)后前3天每天給予輸液，以便補充體液。②根據(jù)動物全身狀況用抗生素5～7天。③術(shù)后注意傷口的干燥，有無滲出物等。④術(shù)后3周內(nèi)盡量飼喂易形成軟便的食物，如酸奶、白薯、營養(yǎng)膏等。  

　?。ㄎ澹┬g(shù)后并發(fā)癥的處理  

　　1. 急性腹膜炎  

　　由于手術(shù)過程中無菌處理不當(dāng)，或結(jié)腸切開部位與周圍隔離不佳，導(dǎo)致結(jié)腸內(nèi)污物落入腹腔所引起，可通過穿刺方法抽出滲出液，用生理鹽水加抗生素沖洗腹腔。并全身應(yīng)用抗生素。  

　　2.腹瀉 結(jié)腸主要功能為吸收水分，大部分結(jié)腸切除后，水分吸收能力減弱，從而導(dǎo)致腹瀉甚至水樣便。  

　　3.便秘  

　　在手術(shù)時保留擴(kuò)張的結(jié)腸過多，使得結(jié)腸的形態(tài)無法恢復(fù)至較正常狀態(tài)，仍有部分糞便或混有毛團(tuán)的糞便經(jīng)過降結(jié)腸時難以進(jìn)入到直腸內(nèi)。  

　　三、小 結(jié)  

　　實施貓巨結(jié)腸術(shù)治療的4例病例術(shù)后近期與遠(yuǎn)期（6個月）觀察，未出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀和再次便秘癥狀。2例在升結(jié)腸處盡可能保留有4～8cm結(jié)腸的貓，術(shù)后排便較正常，排便次數(shù)正常，糞便成形，硬度眼觀適中。另2例在手術(shù)時無法保留升結(jié)腸而全部切除升結(jié)腸的貓，經(jīng)常排棗核樣便，便稍軟，并且排便較正常貓頻繁。另其中3例術(shù)前體質(zhì)較好、精神狀態(tài)較佳的貓，術(shù)后恢復(fù)期較短，術(shù)后輸液3天，術(shù)后第2～3天表現(xiàn)出有食欲，另1例術(shù)前食欲廢絕的貓輸液5天，一直人工飼喂?fàn)I養(yǎng)膏，術(shù)后第8天拆線時表現(xiàn)出一點食欲。這4只貓在術(shù)后均有體重輕微的減輕，但在正常體重范圍內(nèi)，體質(zhì)佳，精神狀態(tài)好。  

　　貓巨結(jié)腸癥經(jīng)手術(shù)治療可以取得滿意的效果，①手術(shù)人員良好的無菌素養(yǎng)對于減少急性腹膜炎的術(shù)后并發(fā)癥，以及患貓的術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。②4例病例中，可見留有少部分升結(jié)腸有利于水分的吸收，因此手術(shù)時根據(jù)巨結(jié)腸癥的狀況盡可能的多保留一些結(jié)腸，使糞便更接近正常形態(tài)。③本病應(yīng)做到盡早診斷和必要時盡早手術(shù)切除病變結(jié)腸，以免發(fā)生全身反應(yīng)，如嘔吐等癥狀時再進(jìn)行手術(shù)使恢復(fù)期延長。