后抗生素時(shí)代的來臨（二）：耐藥菌的報(bào)復(fù)

苦茶咸飯 · 發(fā)表于 2009-1-24 18:37:07

后果———耐藥菌的報(bào)復(fù)
　　肺炎的蔓延
　　抗生素廣泛應(yīng)用帶來的后果，其實(shí)早在1940年代就已經(jīng)出現(xiàn)。青霉素在二戰(zhàn)期間被廣泛應(yīng)用時(shí)，是一個(gè)綠色的醫(yī)學(xué)奇跡，他擊敗了戰(zhàn)時(shí)最可怕的殺手———感染傷口。
　　但是，在1943年，也就是藥廠開始大規(guī)模批量生產(chǎn)青霉素以供應(yīng)市場(chǎng)的第四年開始，出現(xiàn)了對(duì)其耐藥的細(xì)菌：aureus葡萄球菌。
　　 1967年，一種耐青霉素的鏈球菌所引起的肺炎幾乎毀滅了巴布亞新幾內(nèi)亞一整個(gè)偏僻的村落。同一時(shí)期，在南亞執(zhí)行任務(wù)的美國(guó)大兵從當(dāng)?shù)丶伺砩先镜搅藢?duì)青霉素抵抗的淋病，并在1976年光榮返鄉(xiāng)時(shí)將這種新菌株帶回了祖國(guó)。正當(dāng)藥理學(xué)專家們竭力尋找新抗生素以治療這種急性化膿性性病時(shí)，1983年另一種可以導(dǎo)致院內(nèi)獲得性腸道感染的腸球菌也被記錄在耐青霉素菌株的長(zhǎng)長(zhǎng)名單中。
　　抗生素抵抗發(fā)生速度之快足以讓人瞠目結(jié)舌。美國(guó)國(guó)家CDC的跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：從1979～1987年，全美鏈球菌性肺炎中只有0.02％的患者對(duì)青霉素耐藥，而到1994年，已經(jīng)有6.6％的患者對(duì)青霉素治療完全沒有反應(yīng)。其中，1992年就有13300人死于耐抗生素性菌株的感染。2001年，美國(guó)加利福尼亞州對(duì)所屬地區(qū)醫(yī)院內(nèi)的鏈球菌性肺炎的痰液進(jìn)行細(xì)菌敏感性試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素抵抗的細(xì)菌達(dá)到30％，占所有病例的1／3，并且耐藥菌群中的30％為高度耐藥。換句話說，傳統(tǒng)首選的第一線高效抗鏈球菌藥物青霉素，現(xiàn)今對(duì)三個(gè)該病患者中的至少一個(gè)根本無效，若繼續(xù)使用，患者病灶處細(xì)菌將繁殖并蔓延擴(kuò)散至全身各器官，形成敗血癥，最終死亡。
　　值得注意的是，在各種綜合性因素影響下，醫(yī)院往往成為各種耐藥菌生長(zhǎng)的最佳培養(yǎng)基。英國(guó)倫敦大學(xué)ReubenGrunberg博士就曾警告：以當(dāng)今發(fā)病趨勢(shì)，醫(yī)院內(nèi)的耐藥性肺炎及外科傷口的金黃色葡萄球菌感染將成為不可控制的瘟疫。
　　其實(shí)，早在1950年代，歐美就首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷全球，形成世界大流行，有5000萬人被感染，而死亡人數(shù)達(dá)50多萬。每年，美國(guó)都會(huì)有一新抗生素耐藥菌引起的肺炎，波及至少50萬人并造成其中2萬人死亡。各種不同的細(xì)菌或病毒性肺炎在加拿大也造成每年6000人死亡。
　　在我國(guó)，院內(nèi)感染所致細(xì)菌性肺炎中，需氧革蘭氏陰性桿菌發(fā)病率增加至50％，其死亡率高達(dá)30％～40％。其中，肺炎克雷白桿菌有50％耐藥。不合理應(yīng)用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加、病原體的變遷、易感人群的結(jié)構(gòu)改變、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病源學(xué)診斷困難，以往較少報(bào)道的病原體也相繼出現(xiàn)，一些非致病菌在適宜條件下亦成為機(jī)會(huì)致病菌（即在一定條件下可以致病的細(xì)菌），急性呼吸道感染成為僅次于心血管疾病的第二位全球死亡原因。
　　結(jié)核的再度彌散
　　銷聲匿跡的白色幽靈———結(jié)核又卷土重來。其耐藥性讓之重新成為最常見的傳染病。
　　耐藥（DR）結(jié)核桿菌特別是多耐藥（MDR）結(jié)核桿菌在美國(guó)和世界范圍內(nèi)是一個(gè)日益嚴(yán)重的問題。根據(jù)美國(guó)疾病控制中心統(tǒng)計(jì)，早在1991年初，就至少有14％的結(jié)核病人對(duì)抗生素耐藥（這一趨勢(shì)仍在發(fā)展中）。在紐約發(fā)現(xiàn)的W型結(jié)核桿菌已經(jīng)成為當(dāng)?shù)匾环N新傳染病病源，此病有廣為播散的趨勢(shì)并在某種程度上意味著死亡。免疫力正常的患者死亡率在40％～60％左右，而免疫功能障礙的人群死亡率達(dá)到80％。另外，因?yàn)榛加蠱DR結(jié)核的患者可長(zhǎng)期保持傳染性，所以增加了院內(nèi)和職業(yè)傳染結(jié)核的危險(xiǎn)。
　　 1994年WHO及國(guó)際防癆肺病聯(lián)合會(huì)展開了抗結(jié)核藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的全球規(guī)劃，歷時(shí)3年的工作結(jié)果顯示，35個(gè)國(guó)家的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)雙耐HR（同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平兩種最常用強(qiáng)效抗結(jié)核殺菌性藥物耐藥）的MDR結(jié)核桿菌占2％～14％，大多屬于單藥、不規(guī)則、不合理聯(lián)合方案治療等人為因素造成的繼發(fā)性多藥耐藥。
　　目前，由于MDR結(jié)核的擴(kuò)散、結(jié)核菌與HIV的雙重感染，以及許多國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)則的不完善，全球結(jié)核病疫情呈明顯上升趨勢(shì)，成為全球成年人傳染病的首要死因，死亡總?cè)藬?shù)超過艾滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和，并導(dǎo)致30萬兒童死亡。據(jù)WHO估計(jì)：1997年全世界共查出新的結(jié)核病700多萬例，近300萬死于結(jié)核病；至少有2／3以上患者處于發(fā)生多種MDR危險(xiǎn)中。在我國(guó)，結(jié)核菌感染者近3.3億，現(xiàn)有肺結(jié)核患者590余萬，每年因結(jié)核病死亡的人數(shù)高達(dá)25萬，為各種傳染病死亡人數(shù)總和的2倍。尤其值得注意的是，由于一些地區(qū)對(duì)結(jié)核病的診斷不規(guī)范、治療不徹底，致使我國(guó)結(jié)核病患者中MDR所占比例高達(dá)28％－41％，這將使結(jié)核病難以用現(xiàn)有的化學(xué)療法加以控制。
　　其他耐藥菌的威脅
　　除了肺炎等呼吸道疾病外，耐藥菌還引起中毒性休克、敗血癥和包括泌尿道及生殖系統(tǒng)的感染。
　　近年來，某些淋球菌已經(jīng)被證實(shí)對(duì)現(xiàn)今所有抗生素耐藥。淋球菌對(duì)抗生素日益嚴(yán)重的耐藥性，已成為淋病控制中的棘手問題。WHO西太區(qū)淋球菌耐藥監(jiān)測(cè)的相關(guān)資料表明，西太區(qū)各國(guó)的淋球菌分離株耐青霉素現(xiàn)象非常普遍，對(duì)喹諾酮的耐藥性亦很普遍且明顯上升，尤以中國(guó)、菲律賓及韓國(guó)為嚴(yán)重。我國(guó)1999年淋球菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，78.7％的分離株對(duì)青霉素耐藥，74.9％的分離株對(duì)環(huán)丙沙星耐藥，目前，在我國(guó)治療淋病有效的藥物可能僅限于壯觀霉素和三代頭孢菌素幾種少量而又昂貴的新型抗生素。
　　全美范圍內(nèi)，引起化膿性腦膜炎的主要病原體腦膜炎雙球菌，已分別有20％和25％對(duì)青霉素及磺胺類耐藥。
　　 2001年，加州衛(wèi)生局與抗生素耐藥教育聯(lián)盟（AWARE）曾開展一項(xiàng)對(duì)本州內(nèi)耐藥情況的調(diào)查，所收集的數(shù)據(jù)表明，包括用于治療炭疽桿菌和其他常見細(xì)菌的抗生素的耐藥水平都在上升中。短短兩年間，曾對(duì)革蘭氏陰性桿菌效力強(qiáng)大的第一線抗生素———大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥菌由1998年的18％上升到2000年的22％。
　　同樣，我國(guó)現(xiàn)況亦不容樂觀。國(guó)內(nèi)報(bào)道金葡菌對(duì)四環(huán)素、氯霉素、紅霉素的耐藥達(dá)60％～80％；腸球菌對(duì)青霉素、氨芐青霉素耐藥達(dá)20％～25％，對(duì)紅霉素、磺胺、慶大霉素耐藥達(dá)50％～70％，而對(duì)第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥的耐藥在10％～15％以內(nèi)。
　　冗長(zhǎng)而又駭人的數(shù)據(jù)，讓人又回到抗生素應(yīng)用之前的灰澀年代。（續(xù)）