后抗生素時(shí)代的來(lái)臨（三）

苦茶咸飯

　　深究——文化背景和體制思維相當(dāng)一部分公眾認(rèn)為，抗生素神通廣大能治百病，所以小至面部痤瘡咽喉腫痛，大至敗血癥感染性休克，只要覺(jué)得不舒服就服上數(shù)粒；抗生素又似乎無(wú)所不在，被應(yīng)用于我們生活的每一細(xì)節(jié)，上至醫(yī)院的天花板和地板的消毒，下至農(nóng)場(chǎng)家畜的飼養(yǎng)谷物農(nóng)藥噴灑，抗生素早已成為人們離不開(kāi)的物質(zhì)。
　　但一度叱咤風(fēng)云的抗生素而今風(fēng)光不再，過(guò)分濫用正是多方面原因中影響最大的一種。1999年，堪培拉醫(yī)院傳染病部主任DrCollignon就已通過(guò)ABCNews警告說(shuō)：隨著各大醫(yī)院對(duì)抗生素的過(guò)度使用以及飼養(yǎng)動(dòng)物時(shí)常規(guī)添加抗生素，對(duì)抗生素耐藥的人群范圍以及耐藥程度都在擴(kuò)大。WHO（世界衛(wèi)生組織）在一份通報(bào)中指出，發(fā)展中國(guó)家存在著大量的不必要和不安全的注射，其發(fā)生與文化背景和體制思維有關(guān)。
　　醫(yī)生濫用的壓力抗生素的使用與否，每個(gè)受過(guò)正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的人都很清楚，但事實(shí)上能把握這些適用癥的醫(yī)務(wù)工作者往往是少數(shù)。
　　首先這源于醫(yī)院的壓力。以國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的情況為例，不合理人事結(jié)構(gòu)和超負(fù)荷的運(yùn)作，使醫(yī)院不得不將日常的基礎(chǔ)醫(yī)療工作（如抗生素的處方權(quán)）授予低年資的進(jìn)修醫(yī)生和住院醫(yī)生。他們部分人在治療中缺乏信心，即使缺乏非常明確的臨床診斷，也急于對(duì)任何懷疑是細(xì)菌感染（如發(fā)熱）的臨床問(wèn)題使用抗生素。
　　其次，醫(yī)生往往難以說(shuō)服病人———某些疾病具有自愈性，根本不需要藥物或抗生素治療（比如上呼吸道感染）， 而應(yīng)該多注意休息和飲水。但一些所謂“久病成醫(yī)”的病人卻強(qiáng)烈要求開(kāi)某些藥物，并聲稱(chēng)在服用這些不相關(guān)藥物后“感覺(jué)良好”（其實(shí)，很多情況是病情具有自愈性或病程中其余藥物需要一定的起效時(shí)間）。甚至某些對(duì)醫(yī)學(xué)不了解的病人因?yàn)橄Ｍ铀倏祻?fù)，催促醫(yī)生使用根本不必要的高效藥物。為了讓病人滿(mǎn)意而歸，醫(yī)生們會(huì)不得已開(kāi)出各類(lèi)抗生素作為“安慰劑”。在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，不少醫(yī)生害怕承擔(dān)“不予治療”“不予理睬”等“罪名”，即使知道抗生素不能濫用，但有時(shí)仍不得不濫用。如兒科重癥之一急性腦膜炎，早期癥狀不典型，也許只是發(fā)熱，而且前來(lái)求診的發(fā)熱患兒中只有萬(wàn)分之一的急性腦膜炎可能性。但鑒于其后遺癥及并發(fā)癥可能導(dǎo)致癡呆、語(yǔ)言障礙和肢體癱瘓，若患者家屬堅(jiān)決要求，醫(yī)生仍然會(huì)違背治療原則使用抗生素。
　　另外，來(lái)自藥商的銀彈外交和壓力都給醫(yī)生所開(kāi)的處方造成很大影響。藥品經(jīng)銷(xiāo)商的不正當(dāng)促銷(xiāo)活動(dòng)，在一定程度上成為醫(yī)院和醫(yī)生濫用藥物的驅(qū)動(dòng)力。
　　患者濫用的誤區(qū)患者對(duì)疾病和抗生素作用的認(rèn)識(shí)不足，直接導(dǎo)致了他們對(duì)藥物的選擇、劑量和療程的不恰當(dāng)。潛意識(shí)里放大抗生素的作用可能是主要原因。調(diào)查顯示，患者對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)普遍存在幾大誤區(qū)：
　　抗生素可以預(yù)防感染？
　　“防患于未然”的意識(shí)本意是好，但在對(duì)細(xì)菌的藥物治療上卻未必是顛撲不破的真理?？股赜绕涫菑V譜抗生素的使用不當(dāng)，不但不能預(yù)防感染，還會(huì)殺死體內(nèi)對(duì)人體有益的正常細(xì)菌，這些細(xì)菌不但對(duì)人體生理功能起重要作用，還可抑制某些有害細(xì)菌的生長(zhǎng)。一旦人體的正常菌群結(jié)構(gòu)受到破壞，就容易造成嚴(yán)重的如真菌病或者偽膜性腸炎等“二重感染”。另外專(zhuān)家還指出，每用一次抗生素就將產(chǎn)生10％的耐藥率。
　　抗生素＝消炎藥？
　　對(duì)于感染產(chǎn)生的炎癥，人們第一個(gè)想到的往往就是抗生素，在很多人的觀念里，抗生素等同于消炎藥。而實(shí)際上，炎癥反應(yīng)是機(jī)體對(duì)于外界病原體或者異物產(chǎn)生的一種保護(hù)自身的反應(yīng)，在局部表現(xiàn)常為紅、腫、熱、痛的癥狀。造成炎癥的除了細(xì)菌外，還有別的很多微生物如病毒、支原體、衣原體、立克次體，還有寄生蟲(chóng)甚至異物。而抗生素只是對(duì)細(xì)菌有滅殺的作用，對(duì)由病毒引起的炎癥，如病毒性感冒或哮喘病人的變態(tài)反應(yīng)性炎癥無(wú)效。日常生活中的局部軟組織挫傷導(dǎo)致的瘀血、紅腫、疼痛，或過(guò)敏反應(yīng)引起的接觸性皮炎和濕疹，還有藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不宜使用抗生素進(jìn)行治療。
　　新抗生素一定比老抗生素好？
　　不一定。不同的抗生素有不同的疾病譜和作用機(jī)制，不同的細(xì)菌對(duì)各種抗生素也有不同的敏感性。比如，對(duì)某些疾病如軍團(tuán)菌肺炎和支原體性肺炎，廉價(jià)的古老抗生素———紅霉素的療效遠(yuǎn)比價(jià)格昂貴的頭孢3代抗生素（如頭孢他定）好。
　　通過(guò)食物鏈吸收家畜喂養(yǎng)時(shí)濫用抗生素作為“動(dòng)物生長(zhǎng)促進(jìn)劑”和農(nóng)作物種植時(shí)過(guò)量噴灑農(nóng)藥，這些是造成耐藥菌株泛濫成災(zāi)的根本原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)年約生產(chǎn)700噸喹諾酮類(lèi)抗生素，僅該類(lèi)抗生素就有一半以上被養(yǎng)殖業(yè)用掉。我國(guó)科研人員已在畜禽大腸里和托兒所3歲幼兒體內(nèi)采集到有關(guān)耐藥菌株。
　　這里的典型案例是萬(wàn)古霉素。萬(wàn)古霉素，在字面意義上已成為許多細(xì)菌感染治療的“最終手段”，某些對(duì)所有抗生素耐藥的院內(nèi)金黃色葡萄球菌感染只對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。1980年代的歐洲，廣泛應(yīng)用一種叫avoparcin（與萬(wàn)古霉素同類(lèi)）的抗生素喂養(yǎng)家畜，用以預(yù)防感染性疾病并促進(jìn)生長(zhǎng)。但專(zhuān)家們發(fā)現(xiàn)，早期大多的VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）病例個(gè)案都發(fā)生在avoparcin使用較多的農(nóng)場(chǎng)鄉(xiāng)村，用avoparcin養(yǎng)殖的家畜，以及食用這種農(nóng)產(chǎn)品的人群中。由此他們推斷飼養(yǎng)動(dòng)物時(shí)常規(guī)添加avoparcin與人體的耐藥性有關(guān)，是耐藥菌株或積蓄在禽畜肌體內(nèi)的藥物殘余通過(guò)食物鏈進(jìn)入人體而造成了耐藥性。
　　VRE自1988年被首次報(bào)道并被形容為“無(wú)可救藥的細(xì)菌”后，已經(jīng)成為耐藥菌株的焦點(diǎn)。CDC在1989～1993年間所作統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，該菌株的檢出率在四年間增加了足足20倍，而且在1993年占ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）腸球菌株的14％以上。VRE菌血癥死亡率達(dá)60～70％。至今為止，只有兩種能有效抑止多種VRE菌株的新型抗生素synercid及l(fā)inezdid?！斑^(guò)量的口服或靜脈應(yīng)用萬(wàn)古霉素有助于VRE形成”這一提法已經(jīng)被絕大多數(shù)微生物學(xué)家認(rèn)可。他們甚至預(yù)測(cè)，隨著攜帶耐藥基因的質(zhì)粒在細(xì)菌間的傳遞，VRE的感染也必然經(jīng)歷由散發(fā)到爆發(fā)的自然過(guò)程。
　　美國(guó)FDA研究表明：雖然經(jīng)過(guò)明火高溫煮熟后，肉類(lèi)內(nèi)耐藥菌存活的可能性已經(jīng)大大下降，但是，耐氟奎諾酮類(lèi)藥物的菌株通過(guò)食用肉感染人類(lèi)的零星報(bào)道仍不時(shí)傳出。就在1983年，美國(guó)中西部4個(gè)州的18個(gè)人就因食用以抗生素喂養(yǎng)的牛肉后罹患“多重耐藥的沙門(mén)氏菌”導(dǎo)致的食物中毒，11人入院，其中1人死亡。
　　標(biāo)準(zhǔn)———逃離濫用的誤區(qū)經(jīng)常被濫用抗生素的疾病CDC建議：只有當(dāng)明確抗生素對(duì)所治療疾病確有療效時(shí)才使用抗生素。抗生素只有殺滅或抑止細(xì)菌的作用，而對(duì)任何沒(méi)有并發(fā)癥的病毒性感染無(wú)效！
　　我們通常指的“感冒”，是一種真正意義上的病毒性鼻竇炎。主要表現(xiàn)為流鼻涕、打噴嚏、咽痛和咳嗽，在兒童還可表現(xiàn)為低熱。即使不使用抗生素這些癥狀也能逐步消失。通常感冒的病程有3～7天，感冒發(fā)生后通常會(huì)出現(xiàn)化膿性鼻炎，這時(shí)會(huì)出現(xiàn)濃稠、不透明或無(wú)色的鼻腔分泌物，但這并不表示繼發(fā)了細(xì)菌感染，也不需要使用抗生素。
　　一般來(lái)說(shuō)，感冒的治療以針對(duì)所出現(xiàn)的癥狀為主：在發(fā)病的48小時(shí)內(nèi)，可以使用含有麻黃堿成分的滴鼻液配合對(duì)乙酰氨基酚（如百服寧），可以顯著地改善鼻竇疼痛、鼻塞。第一代抗組胺藥如撲爾敏，可以緩解打噴嚏、流鼻涕和咳嗽（但有此藥嗜睡的副作用，因此服藥期間不宜駕車(chē)、操作復(fù)雜機(jī)器及高空作業(yè)）。
　　除了慢性咳嗽（指咳嗽＞10天）和慢性支氣管炎急性發(fā)作，無(wú)論是成人還是兒童出現(xiàn)咳嗽，一般都由病毒引起，不需要使用抗生素?；疾『笞钪匾亲⒁庑菹?、保暖，多飲水，通過(guò)食物補(bǔ)充足夠的熱量。有痰但濃稠不易咳出時(shí)可使用化痰藥物（如復(fù)方氯化胺合劑）；無(wú)痰時(shí)，就可以使用鎮(zhèn)咳藥物（如右美沙芬），但此類(lèi)藥物在有痰時(shí)不能使用。
　　大多數(shù)急性腹瀉、胃腸炎不需要使用抗生素（但在發(fā)熱或出現(xiàn)血便時(shí)除外，此時(shí)最好求助于醫(yī)生）。發(fā)病時(shí)主要注意多補(bǔ)充液體，這對(duì)小兒和老人特別重要。口服液中最好要包含水果汁（補(bǔ)充體內(nèi)丟失的鉀）、食鹽（補(bǔ)充鈉）、蘇打水（補(bǔ)充堿）和肉湯。
　　發(fā)熱（體溫＞37.3度）并不等于細(xì)菌感染，抗生素也不是退燒藥。發(fā)熱本身是不需要治療的。醫(yī)生所給予的解熱鎮(zhèn)痛藥（比如百服寧）對(duì)兒童可以避免驚厥抽搐，對(duì)老年人和心血管疾病患者有保護(hù)作用，能使一般成人患者感覺(jué)更為舒適。對(duì)不明確原因的發(fā)熱，不應(yīng)該使用抗生素，否則會(huì)延誤正確的診斷和治療。
　　使用抗生素的普遍原則抗生素使用要注意劑量適當(dāng)，療程應(yīng)足夠。劑量過(guò)小，不但沒(méi)有治療作用，反而容易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過(guò)大，會(huì)對(duì)身體帶來(lái)嚴(yán)重的毒副作用。療程過(guò)短容易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性；療程過(guò)長(zhǎng)，容易產(chǎn)生菌群失調(diào)，繼而發(fā)生真菌感染。因此在服用抗生素時(shí)，最好遵照醫(yī)囑，切勿隨意改變服用劑量或停藥，自行其是。
　　能口服解決的就不要打針，能肌肉注射的就不要靜脈滴注。在不影響療效的前提下，能用窄譜的抗生素就不用廣譜的，用一種抗生素能解決的就不用兩種以上抗生素。例如，上呼吸道細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)使用青霉素類(lèi)或第一代頭孢類(lèi)抗生素好像先鋒Ⅳ而不是應(yīng)用廣譜的奎諾酮類(lèi)抗生素或高級(jí)的第三代頭孢類(lèi)抗生素。廣譜抗生素會(huì)破壞人體微生物正常平衡，殺滅對(duì)人體有益的共生菌，造成菌群失調(diào)。（廣譜抗生素是指抗菌范圍廣泛的抗生素，比如奎諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和氯霉素；而窄譜抗生素指僅作用于單一菌種或局限于某一菌屬的抗生素。）鑒于某些抗生素的作用機(jī)制是相同的，因此最好不要自行聯(lián)合使用抗生素。聯(lián)合使用抗生素必須有嚴(yán)格的指征，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的治療效果，而不應(yīng)該形成相互拮抗的作用。
　　及時(shí)停藥，防止蓄積中毒及藥源性疾病。一般性感染可在退熱后2～4天停藥，一般用藥不超過(guò)2周。
　　盡量不要在局部或粘膜使用抗生素。
　　使用抗生素的注意事項(xiàng)正如任何藥物一樣，抗生素也有許多毒副作用，最常見(jiàn)的有胃腸道反應(yīng)、肝腎毒性、過(guò)敏反應(yīng)和周?chē)窠?jīng)炎。據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的報(bào)告，我國(guó)每年有19.2萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中抗生素所造成的占2／3以上。
　　青霉素的毒性很低，但它容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，因此應(yīng)用青霉素前必須進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（但有部分人在皮試時(shí)就可以發(fā)生過(guò)敏性休克）。大多數(shù)人以為只有注射青霉素前需要皮試，其實(shí)，許多口服的青霉素類(lèi)藥物也需要在使用前皮試（如上呼吸道細(xì)菌感染時(shí)常用的阿莫西林）。
　　第一代頭孢菌素如先鋒Ⅳ和先鋒Ⅵ，大劑量使用時(shí)有腎毒性，造成血尿和腎臟損害，因此服藥后需大量飲水以稀釋藥物在腎內(nèi)的濃度，減低其毒性。部分病人對(duì)青霉素和頭孢類(lèi)藥物同時(shí)過(guò)敏，因此有青霉素過(guò)敏病史的人，使用頭孢類(lèi)藥物時(shí)也需謹(jǐn)慎。
　　阿米卡星、卡那霉素和鏈霉素等氨基甙類(lèi)藥物常用于治療肺結(jié)核和其他感染。但因?yàn)檫@類(lèi)藥物具有耳毒性，使用時(shí)需要注意觀察有無(wú)耳鳴、眩暈等早期耳損害的表現(xiàn)，最好不要給不懂得描述自己感覺(jué)的兒童甚至少年使用，避免對(duì)他們的聽(tīng)力造成終身的損害。
　　四環(huán)素會(huì)因?yàn)楹褪澄飪?nèi)所含有的各種離子產(chǎn)生化學(xué)作用而失去效力，因此最好在飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)服用。四環(huán)素類(lèi)藥物能沉積在骨骼和牙齒里，與鈣結(jié)合。妊娠5個(gè)月以上的孕婦服用后，新出生的幼兒會(huì)出現(xiàn)乳牙發(fā)育不全、黃色沉積、畸形和生長(zhǎng)抑止，因此孕婦及小于8歲的幼兒最好不要使用。
　　氯霉素對(duì)骨髓造血機(jī)能有抑止作用。新生兒和早產(chǎn)兒的肝臟發(fā)育不全，容易發(fā)生“灰嬰綜合癥”，因此早產(chǎn)兒和出生兩周以下的新生兒都要避免使用。某些成人也可以因?yàn)槭褂寐让顾囟l(fā)生不可逆的再生障礙性貧血，所以氯霉素現(xiàn)今已較少口服應(yīng)用，對(duì)使用口服降糖藥的糖尿病患者和服用抗凝藥物的心肌梗死患者、孕婦、乳婦和蠶豆病患者都要慎用。
　　廣泛應(yīng)用的奎諾酮類(lèi)藥物（如氟哌酸、氧氟沙星和環(huán)丙沙星）會(huì)引起軟骨組織的損害，因此不能用于妊娠期婦女、乳母和骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的小兒。 它還會(huì)引起神經(jīng)癥狀，因此癲癇患者也不要使用。
　　磺胺類(lèi)藥物（代表藥物為百炎凈）早前因出現(xiàn)較多耐藥菌而被“棄用”一段較長(zhǎng)時(shí)間后，對(duì)許多細(xì)菌恢復(fù)敏感性，且由于它價(jià)格低廉，于是重新成為臨床醫(yī)生的新寵。但G－6PD酶缺乏癥（又稱(chēng)“蠶豆病”）患者，服藥后會(huì)發(fā)生溶血，主要表現(xiàn)為黃疸。而廣東此類(lèi)患者人數(shù)較多，服用也要小心。此外，這類(lèi)藥物還有腎毒性，因此服藥后也要大量飲水減少腎損害。
　　隨著“螨蟲(chóng)導(dǎo)致毛孔粗大和青春痘”這一論點(diǎn)的提出，甲硝唑以驅(qū)螨蟲(chóng)藥的身份出現(xiàn)的頻率越來(lái)越高，但它與某些頭孢類(lèi)抗生素一樣，與酒精一起服用時(shí)會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹部疼痛和頭痛，所以使用抗生素時(shí)最好不要飲酒或含酒精的飲料。（完）

為牛服務(wù)

寫(xiě)的太好了，值得閱讀。

mqm2001

非常好，處處留心皆學(xué)問(wèn)

神話(huà)

寫(xiě)得精彩了,全力支持.

wfcllyb

介紹的相當(dāng)好，學(xué)習(xí)一下！

我心依舊

抗生素又似乎無(wú)所不在，被應(yīng)用于我們生活的每一細(xì)節(jié)，上至醫(yī)院的天花板和地板的消毒，下至農(nóng)場(chǎng)家畜的飼養(yǎng)谷物農(nóng)藥噴灑，抗生素早已成為人們離不開(kāi)的物質(zhì)。

這里面是不是有一個(gè)概念有問(wèn)題：消毒水是抗生素嗎？？？？？？？？？？？

bdwqzj

等待中，用有生之年。能看到嗎？

劉德華

終于看完了，不錯(cuò)的后抗生素時(shí)代資料，感謝樓主

chengdunykjxy

收藏了??！謝謝啦!!

劉小雁

謝謝樓主無(wú)私分享！