犬貓?bào)w格檢查標(biāo)準(zhǔn)流程（二）-體格檢查步驟

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體檢產(chǎn)檢步驟：
一、特征描述/病史
二、整體外觀/初始發(fā)現(xiàn)
三、重要癥狀
四、體格檢查（系統(tǒng)方法或從頭到腳）
五、ASA評(píng)估
六、RAVS動(dòng)物狀況（RAC）評(píng)分

1、特征描述/病史
特征描述
  1）完成對(duì)動(dòng)物的描述
  2）種類(lèi)、品種、年齡、性別、繁殖情況、其他區(qū)別特征
  3）仔細(xì)檢查顧客提供的信息（性別、年齡等）
  4）檢查動(dòng)物和做出臨床診斷時(shí)將這些信息記在心中
病史（Hx）
  1）包括品種、地理來(lái)源和前任主人、現(xiàn)在的環(huán)境、飲食、過(guò)去的用藥史、生育史、免疫情況以及現(xiàn)在使用的藥物
  2）主要的/當(dāng)前的癥狀描述和發(fā)病史
  3）記錄信息之后還應(yīng)有其他問(wèn)題來(lái)闡明癥狀的性質(zhì)
病患病史的重要記錄
    我們治療的很多動(dòng)物將會(huì)交給看護(hù)人員，他們沒(méi)有關(guān)于動(dòng)物背景的大量信息甚至每天的觀察。動(dòng)物可能住在室外或多數(shù)時(shí)間都在游蕩，妨礙了看護(hù)人員進(jìn)行密切觀察。為了獲得一份有用的病史，用短句提問(wèn)來(lái)盡可能獲取最精確的信息很重要。例如，“動(dòng)物有腹瀉嗎？”可能促使顧客回答“沒(méi)有”，實(shí)際上可能是他們沒(méi)有觀察到動(dòng)物腹瀉。取而代之，詢(xún)問(wèn)“您最近有見(jiàn)到動(dòng)物的大便嗎？”會(huì)讓你發(fā)現(xiàn)顧客是否可以提供準(zhǔn)確的描述，或者你是否需要關(guān)注其它癥狀。

2、整體外觀/初始觀察（GA）
  1）整體外觀——在觸摸動(dòng)物前先遠(yuǎn)觀，再慢慢接近
      #對(duì)稱(chēng)觀察——注意任何不對(duì)稱(chēng)；注意任何大小差異或四肢形態(tài)
  2）體況/營(yíng)養(yǎng)狀況
      #用標(biāo)準(zhǔn)9級(jí)評(píng)分評(píng)定合適的體況分?jǐn)?shù)（BCS=1-9）：犬體況分?jǐn)?shù)，貓?bào)w況分?jǐn)?shù)
      #整體上，如果肋骨清晰可見(jiàn)那么動(dòng)物為過(guò)瘦，如果很容易摸到但感覺(jué)不到脂肪層則為正常，如果一點(diǎn)兒也摸不到則為肥胖
  3）心理狀態(tài)/意識(shí)水平——注意力/對(duì)環(huán)境的反應(yīng)
      #警覺(jué)和反應(yīng)——抑郁——失控性的應(yīng)激過(guò)度——麻痹——昏迷
      #例如：正常健康動(dòng)物的心理狀態(tài)是高興的、警覺(jué)的和敏感的或“BAR”。一只健康的小狗可以描述為“好動(dòng)、愛(ài)玩”，而一只生病的小狗則是“比較抑郁、不活躍”
  4）姿勢(shì)和步態(tài)——觀察動(dòng)物走到檢查區(qū)和狗窩
      #注意跛行、不協(xié)調(diào)或不穩(wěn)以及異常的肢勢(shì)
  5）水合狀態(tài)（見(jiàn)‘脫水評(píng)估’）
      #用體重的百分比表示（0-15%）
      #皮膚彈性的喪失（皮膚腫脹）是脫水的第一征兆。檢查上眼瞼皮膚和頸部褶皺
      #脫水程度用體重的百分比表示
      #有的動(dòng)物脫水癥狀難以看見(jiàn)。衰弱動(dòng)物的皮膚可能更加“褶皺”并且某些品種（例如巴吉度獵犬和中國(guó)沙皮犬）本身就有皺褶。肥胖動(dòng)物即使脫水也可能沒(méi)有皮膚褶皺

3、重要癥狀——根據(jù)表現(xiàn)的癥狀、病史和目前的健康狀況評(píng)估
  1）體重
     #所有小于9kg的動(dòng)物應(yīng)該用兒科/小動(dòng)物秤稱(chēng)重
     #任何小于2.3kg或大于34kg的動(dòng)物必須由醫(yī)師檢查（手術(shù)需要）
  2）體溫：用直腸體溫計(jì)
     #正常值：100.5-102.5℉（38.1-39.1℃）。
     #檢查腹瀉、寄生蟲(chóng)或其他在直腸區(qū)域的異常癥狀。
     #若體溫低于99℉（37.2℃）或105℉（40.5℃）應(yīng)立即由醫(yī)師檢查。
     #體溫在103-104.5℉（39.4-40.3℃），激動(dòng)/過(guò)度興奮，無(wú)其他感染/疾病的動(dòng)物，看情況可以進(jìn)行手術(shù)，休息一段時(shí)間后要再次測(cè)體溫。如果低于103℉（39.4℃），可以手術(shù)。
     #多數(shù)動(dòng)物會(huì)抵制測(cè)體溫。再次測(cè)體溫前完成余下的檢查以避免刺激動(dòng)物，使檢查更難進(jìn)行。
     #不要和攻擊性的動(dòng)物對(duì)抗來(lái)測(cè)體溫。若難以測(cè)體溫，詢(xún)問(wèn)醫(yī)師或其他員工。
  3）心率/脈搏
     #正常值：犬80-160bpm；貓110-200bpm
     #在股動(dòng)脈測(cè)脈搏
        &評(píng)估脈搏、長(zhǎng)短和質(zhì)量（例如強(qiáng)、弱、微弱、受限）
        &比較兩側(cè)和心率：脈搏＜心率=脈搏缺失→咨詢(xún)DVM
  4）呼吸及其特征
     #正常值：犬15-30bpm；貓20-40bpm
     #目視或聽(tīng)診測(cè)呼吸。數(shù)吸入或呼出的次數(shù)。
  5）灌流指示（見(jiàn)“粘膜顏色評(píng)估”）
     #粘膜顏色（MM）——提供血液流到外周組織的指示。
        &任何粘膜顏色的異常應(yīng)引起醫(yī)師的注意
     #毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）
        &按壓粘膜某區(qū)域。按壓的時(shí)候牙齦會(huì)變白，停止按壓又變粉紅。
        &正常：＜2秒
        &CRT延長(zhǎng)（＞2秒）可能暗示因寒冷、休克、心血管疾病、貧血或其他原因?qū)е碌难h(huán)障礙，術(shù)前必須由醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)估。

4、系統(tǒng)或從頭到腳檢查
  1）頭部和頸部（EENT/口腔）
     #比較面部和頭兩側(cè)的對(duì)稱(chēng)性
     #評(píng)估眼睛的大小、位置、分泌物——眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、瞳孔、角膜、晶狀體
        &注意分泌物、炎癥、發(fā)紅、瞳孔大小不等/異常、角膜混濁、斜視
     #評(píng)估鼻子和鼻孔的對(duì)稱(chēng)性、構(gòu)造和分泌物
     #分泌物分類(lèi)：（嚴(yán)重、化膿、出血、粘液或粘液膿性）
     #檢查口腔——唇部、粘膜、牙齒、硬軟顎、舌頭、咽部、扁桃體
     #評(píng)估耳朵的形態(tài)和位置，耳廓的厚度和展性，以及耳道的清潔度
     #觸診頜下淋巴結(jié)
     #觸診唾液腺（通常能摸到），咽部和胸腺（一般摸不到）
     #觸診氣管——注意咳嗽、腫脹
  2）軀干和肢體（INTEG，M/S，PLN）
     #檢查身體對(duì)稱(chēng)性、質(zhì)感、壓痛等
     #觸診每一肢和關(guān)節(jié)：注意角度、畸形、腫脹、出血、骨骼突出、明顯骨折或關(guān)節(jié)脫位、運(yùn)動(dòng)范圍、萎縮、突起、捻發(fā)音等
        &評(píng)估所有肢體負(fù)重和不負(fù)重的位置
        &注意腳、指甲或蹄的狀態(tài)
     #評(píng)估肌肉數(shù)量和品質(zhì)
     #檢查皮膚和被毛的脫毛情況、數(shù)量、寄生蟲(chóng)、干燥程度、皮脂、鋪墊等
        &包括鑒別體外寄生蟲(chóng)（跳蚤、蜱、虱子）
        &考慮到有RAVS的許多地方很可能存在疥螨，表現(xiàn)出疥螨臨床癥狀（主要是脫毛、劇烈瘙癢）的動(dòng)物根據(jù)合適的方案一般用伊維菌素治療。如果需要并且時(shí)間/條件允許的話(huà)，可以刮取皮膚。
     #觸診骨盆區(qū)檢查構(gòu)造和對(duì)稱(chēng)性
     #觸診脊柱來(lái)評(píng)估偏斜和疼痛
     #觸診外周淋巴結(jié)（PLN ）：頜下、肩前、膝下、腹股溝和腘淋巴結(jié)
        &正常淋巴結(jié)應(yīng)為堅(jiān)固易移動(dòng)的。增大或不對(duì)稱(chēng)的淋巴結(jié)可能表明局部或全身性感染、過(guò)敏或瘤性疾病
        &通常能摸到的：頜下、肩前、腘、腹股溝（小動(dòng)物和超重動(dòng)物難以定位肩前和腹股溝淋巴結(jié)）。不常摸得到的：腋窩淋巴結(jié)
  3）胸部
     #觀察并觸診胸部的構(gòu)成、對(duì)稱(chēng)性、質(zhì)感等。
  4）心臟聽(tīng)診（CV）
     #觸診胸腔兩側(cè)第4和第6肋間的區(qū)域，找到心跳最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)（PMI）和任何心臟震顫
     #評(píng)估心率（HR）和節(jié)律（數(shù)15秒的心跳次數(shù)再乘以4）
     #正常心音：
        &心音間應(yīng)有一個(gè)短暫的時(shí)間間隔
        &S1=大、長(zhǎng)、低的音調(diào)（動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉）；S2=半月瓣關(guān)閉
     # 異常心音：
        &心率不齊=例如，竇性心率不齊、心房顫動(dòng)、心臟傳導(dǎo)阻滯、心室早發(fā)性收縮、奔馬律（三或四聲而非兩聲）
           -  竇性心率不齊=吸氣時(shí)心率略微增加，呼氣時(shí)下降。屬于正常。犬比貓更常見(jiàn)到。
        &心臟雜音（見(jiàn)“評(píng)估心臟雜音”）
           - 在正常心動(dòng)周期的靜息期，可以聽(tīng)見(jiàn)延長(zhǎng)的一系列的震顫
           - 常聽(tīng)見(jiàn)輕柔的、颼颼聲
           - 以部位、時(shí)間、持續(xù)期、特征和等級(jí)為基礎(chǔ)來(lái)描述心臟雜音
        &低沉的心音可能由胸腔內(nèi)液體引起——如果不僅僅是你聽(tīng)心跳很困難——不妨聽(tīng)聽(tīng)另一種意見(jiàn)
     #在胸腔左右兩側(cè)的多個(gè)部位聽(tīng)診心臟。心臟雜音或其他異?？赡馨l(fā)現(xiàn)不了，除非每一個(gè)瓣膜都單獨(dú)聽(tīng)診。
     #聽(tīng)診特殊心臟瓣膜的部位：
        &左第4-6（PMI）=肋間區(qū)胸骨邊
        &界上方=二尖瓣
        &左第2-4肋間區(qū)胸骨邊界上方=肺動(dòng)脈瓣
        &左第3-5肋間區(qū)胸腔中部=主動(dòng)脈瓣
        &右第3-5肋間區(qū)胸腔中部=三尖瓣
     #任何懷疑或關(guān)注動(dòng)物心血管狀況或出現(xiàn)心臟雜音或心率不齊應(yīng)引起獸醫(yī)師的注意。
  5）聽(tīng)診呼吸（RESP）
    #不用聽(tīng)診器，看嘴巴和鼻孔來(lái)聽(tīng)呼吸，然后至少聽(tīng)4個(gè)胸腔的不同區(qū)域，包括左右腹部肺區(qū)和左右背部肺區(qū)
     #呼吸頻率（RR）——目視或聽(tīng)診來(lái)數(shù)每分鐘的呼吸次數(shù)
     #深度/用力——觀察胸腔運(yùn)動(dòng)的程度（正常、淺、深）
     #特征——注意吸氣和呼氣的聲音和任何困難
        &正常的呼吸音：水泡音/支氣管（輕柔的、通氣的/沙沙聲）
        &異常肺音：
           - 喘息聲（不停的高聲調(diào)的嘶嘶聲，呼氣時(shí)更易聽(tīng)見(jiàn)）——發(fā)生于氣道狹窄的疾病，如哮喘
           - 啰音/捻發(fā)音（course to fine——不連續(xù)、非音樂(lè)性、簡(jiǎn)潔的聲音，吸氣時(shí)更易聽(tīng)見(jiàn)）——當(dāng)肺里有液體時(shí)可能聽(tīng)見(jiàn)
           - 干啰音（音樂(lè)性的聲音——低或高聲調(diào)）
           - 喘息音（呼氣時(shí)更常聽(tīng)見(jiàn)不斷的高音調(diào)）
           - 沉重的肺音可能暗示肺炎或肺實(shí)變
           - 呼吸音喪失可能表明胸膜區(qū)疾?。ㄐ啬B出）或區(qū)域占據(jù)性病變
     #呼吸系統(tǒng)疾病可能引起的變化
        &呼吸音大=大的氣道疾病（鼻通道、氣管、喉頭/咽部）
        &吸氣雜音或障礙=其他胸部氣道疾?。ㄌ貏e是喉頭）
        &呼氣雜音或障礙=胸腔內(nèi)氣管疾病
        &快而淺的呼吸=胸膜間隙疾?。ㄒ后w或氣體）
        &呼吸困難=肺臟疾病
     #呼吸系統(tǒng)不適（呼吸困難）的癥狀隨著病情發(fā)展將會(huì)有所變化
        &第一征兆是呼吸頻率的改變
        &下一個(gè)變化是呼吸節(jié)律和特征的改變（深度）
        &姿勢(shì)是呼吸系統(tǒng)疾病比較晚期的癥狀：可能站立或弓背坐著、頸部伸張、肘部向外，不愿躺下
        &其他癥狀包括胸部擴(kuò)張或吸氣時(shí)腹部運(yùn)動(dòng)、張口呼吸和鼻孔張開(kāi)。在極端的病例中，動(dòng)物可能會(huì)發(fā)紺
     #任何異常的肺音或發(fā)現(xiàn)的呼吸頻率或用力異常應(yīng)由獸醫(yī)師做進(jìn)一步評(píng)估
  6）腹部（ABD）
     #檢查膨脹、畸形、移位、對(duì)稱(chēng)性和碰傷
     #腹部聽(tīng)診檢查腸道運(yùn)動(dòng)過(guò)度或運(yùn)動(dòng)不足
     #腹部觸診
        &使用1或2只手，從脊柱開(kāi)始觸摸，移向腹側(cè)，讓腹腔內(nèi)臟從指尖滑過(guò)。在整個(gè)腹部反復(fù)進(jìn)行，注意器官大小與部位，是否存在液體、氣體、胎兒、團(tuán)塊或糞便。注意腹部任何疼痛或反射。
        &主要的鑒別：
           -顱側(cè)腹部——胃、肝、脾、胰腺區(qū)、小腸
           -中腹部——脾、腎、小腸
           -尾側(cè)腹部——膀胱、前列腺、子宮、結(jié)腸、小腸
      #注意特殊的器官
         &胃：如果動(dòng)物最近有進(jìn)食，可在肋骨后方至中腹部觸摸到
         &肝：正常的邊緣銳利并且界限明顯（多數(shù)病患摸不到）
         &小腸：質(zhì)感、異物、觸痛
         &腎：右側(cè)的比左側(cè)的靠前（犬一般摸不到）
         &膀胱：犬的呈梨形，貓的為球形
  7）外生殖器和會(huì)陰
     #確定性別和繁殖情況——不要認(rèn)為顧客已經(jīng)提供了精確的信息
     #檢查會(huì)陰部的毛團(tuán)、疝、糞便、團(tuán)塊以及排泄物的跡象
     #對(duì)于犬——觸診緊實(shí)的或化膿性的肛門(mén)腺
雄性
     #檢查包皮和陰莖，注意任何排泄物、炎癥、腫瘤
     #暴露陰莖并尋找腫塊和外傷的跡象，留心任何顏色異常
     #如果未去勢(shì)——檢查兩側(cè)睪丸的對(duì)稱(chēng)性、大小、位置（均已下降）以及構(gòu)造
雌性
     #通過(guò)觸診和視診評(píng)估乳腺的腫瘤、囊腫、腫脹、發(fā)熱或排泄物
     #檢查陰門(mén)大小、炎癥、排泄物（血液、膿）、息肉、腫瘤或結(jié)構(gòu)缺陷

5、綜述/記錄結(jié)果
    在檢查結(jié)尾，花點(diǎn)時(shí)間回顧一下要點(diǎn)，確保你沒(méi)有遺漏。一旦發(fā)生緊急情況，立即通知獸醫(yī)師。在動(dòng)物手術(shù)或出院之前，任何重大異常都應(yīng)由獸醫(yī)評(píng)估。仔細(xì)檢查保證所有的臨床發(fā)現(xiàn)均已準(zhǔn)確記錄。
    使用描述性的、真實(shí)的語(yǔ)言記錄身體檢查結(jié)果。如果你在做出有根據(jù)的推測(cè)，與你確信的知識(shí)加以區(qū)分。這將防止你誤入歧途。一旦做出了診斷，就很難懷疑有其他的可能性。

6、ASA和RAVS動(dòng)物體況（RAC）評(píng)分
    一旦完成全面的體格檢查，基于結(jié)果你需要確定動(dòng)物合適的ASA和RAC評(píng)分。這是評(píng)估過(guò)程重要的部分，清楚這些評(píng)分系統(tǒng)是非常重要的

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