完美的外科換藥(一)

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換藥對于外科醫(yī)生來說是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個無菌切口可以因為換藥不當而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創(chuàng)面，要經(jīng)過漫長的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇。本人親眼目睹過內(nèi)固定手術(shù)后由于皮膚壞死至鋼板及骨外露的患畜，經(jīng)中醫(yī)祖?zhèn)髅胤綋Q藥，不到一個月，奇跡般的痊愈了。還有一例是指骨開放性骨折，交叉克氏針術(shù)后，皮膚由于搓傷而壞死，導致伸肌腱外露，兩周中藥換藥后痊愈。它的意義在于：“石頭上能長草”。從此對換藥愈加重視，對祖國醫(yī)學的博大精深而折服。現(xiàn)在我們看看各大門派的換藥技巧。

原則是：無菌。清潔。清除失活壞死、組織。保持、促進肉芽生長。防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面。       促進傷口愈合。
至于生理鹽水一般用在血供豐富，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。
葡萄糖和胰島素合用有刺激肉芽生長的作用。而高滲鹽水可能有抑制肉芽生長的作用.
    首先我講碘伏和酒精的應(yīng)用的更適應(yīng)的范圍。碘伏是絡(luò)合碘，對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。不過上述這兩種因為有一定的刺激性。所以開放創(chuàng)口不能應(yīng)用。
    生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因為這可能是一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，希望沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患畜的不愈合創(chuàng)口。 高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用，和有的講蜂蜜的作用一樣。還有局部放慶大霉素針等主要是已經(jīng)感染的創(chuàng)口。談不上是原則吧。就像以前還有用新潔而滅一樣?？赡軐Φ夥男ЯΣ皇呛苡行判牡木壒?。緊要關(guān)頭還是要應(yīng)用碘酒、酒精的。
1、外科換藥首先要遵循無菌操作原則。從開始取料時直到換藥結(jié)束都應(yīng)遵守。
2、什么時候該用酒精，什么時候該用凡士林紗條，這都是有學問的。必須熟悉生理鹽水，酒精，碘伏，黃紗條以及凡士林紗條的作用機制，這樣在處理不同的傷口時就可以適當選擇。
3、敷料的選擇。有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以很好的保持無菌狀態(tài)；也有些人只用少數(shù)幾層，認為可以節(jié)約成本。其實敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適呢？這得從傷口的生長說起，在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對濕潤。而到了后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。為什么有些人后期總是不見創(chuàng)口角質(zhì)層愈合，我想與上面這個有關(guān)系的。
要記?。何覀冞M行外科換藥的目的是：
兩個提供。
即：
1、為創(chuàng)面提供一個相對無菌的環(huán)境，以免再次受到攻擊。
2、為創(chuàng)面提供一個相對利于生長，愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。
換藥的目的主要是：1.觀察傷口2.去除壞死組織3.清潔創(chuàng)面4.引流通暢5.促進組織生長。
3，對于感染嚴重的創(chuàng)面有時單純沖洗要做到清潔創(chuàng)面比較難，可以采用“泡澡”的方法，雖然文獻上報道有使感染擴散的可能，但我覺得多更換幾次“洗澡水”感染擴散的可能幾乎不可能。
    研究表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細菌生長的溫床，細菌在6-8小時就會進入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3-4次/日），很多人喜歡創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭1-2次效果是非常好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產(chǎn)生。
    凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。
    高滲葡萄糖為一種脫水藥,能增強血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。
    化膿創(chuàng)口的處理。一般如果創(chuàng)口化膿有膿液流出或可觸及波動感，就要及時敞開引流，千萬不要抱著僥幸的心理，期待它會吸收，引流是最好的方法，敞開以后須盡量將創(chuàng)口里的壞死組織徹底清楚，如果一次性無法全部清處，可以在以后的換藥時逐步清除。然后填賽稀釋的PVP-I紗條，充分引流，不宜填賽過緊影響血供且不利引流。當然也可以用生理鹽水紗條。或者外敷抗生素，如青霉素，慶大等。

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學習中，很不錯的鐵子

周白丁

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