[原創(chuàng)]獸醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀 【貓咪肝性腦病變診斷思路與治療策略】

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獸醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀 【貓咪肝性腦病變診斷思路與治療策略】
愛寶動物醫(yī)院院長 吳昆泰 2006
前言
貓咪肝性腦病變是急慢性肝衰竭的最主要指標(biāo)。貓咪肝腦病變是急慢性肝臟疾病或門脈一體循環(huán)分流所引起的精神癥候群。肝臟是動物體最重要的新陳代謝器官之一。它是動物體制造白蛋白（維持血漿滲透壓）及其他血漿蛋白（如凝血因子）的唯一器官；它是維持血中葡萄糖恒定的重要器官；它是合成脂質(zhì)及制造脂蛋白的最重要器官；它亦負(fù)責(zé)膽紅素的代謝及各種內(nèi)源性、外源性物質(zhì)（如氨、類固醇、藥物、毒物）的生物轉(zhuǎn)換（biotransformation）。總括來說，肝臟是動物體制造、合成、代謝、解毒的大工廠。這些機(jī)能的喪失會引起多種臨床表現(xiàn)并造成死亡。

貓咪肝性腦病變（Feline Hepatic Encephalopathy, FHE）過去稱肝性昏迷（Hepaticcoma），是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙或神經(jīng)精神癥狀。
本病在中獸醫(yī)文獻(xiàn)中，一般描述為“昏蒙”、“昏厥”、“昏憒”、“神昏”等。

中獸醫(yī)觀病因與發(fā)病機(jī)理
中獸醫(yī)無肝性腦病的名稱，本病以神志昏亂，語無倫次，或撮空理線、肢體震顫，鞏膜黃染，舌紅苔黃，脈弦滑為主要臨床表現(xiàn)。中獸醫(yī)認(rèn)為本病多因外感濕熱疫毒，內(nèi)阻中焦，交蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢；濕熱夾毒，郁而化火，熱毒熾盛發(fā)為急黃；若熱毒內(nèi)陷心包則神昏譫語，撮空理線；熱毒入營、迫血妄行則出血不止。如《沈氏遵生書》所言“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃〈急黃〉”。飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾不健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，升降失常，清者不升，濁者不降，大腦傳導(dǎo)失司，濁氣夾痰濕上犯出現(xiàn)肝臭，蒙蔽神明則譫妄、神志昏蒙、性格異常。黃疸、積聚等病日久遷延不愈，氣血凝滯脈絡(luò)瘀阻，痰瘀互結(jié)，水壅血瘀，漸成鼓腸，水積腹腔，精氣不布，氣化失司，清陽不升，濁陰不降，肝風(fēng)內(nèi)動，濁陰夾痰夾瘀上蒙心竅引起昏迷、撲動、震顫?？傊静闊岫緹胧ⅲ瑑?nèi)陷心包，或氣機(jī)升降失常，濁氣夾痰夾瘀上蒙清竅所致之危機(jī)重癥。病位在肝與腦，但與心密切相關(guān)。若治不及時每致“陰陽離決”而危及生命。

獸醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為
貓咪大部分肝性腦病變是由各型肝硬化（肝炎后肝硬化最多見）引起，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，如果連亞臨床肝腦病變也計算在內(nèi)，則肝硬化發(fā)生肝性腦病變者明顯增高。小部份腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性期或猛爆性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等。
貓咪肝性腦病變特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。

貓咪肝性腦病變的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般以為產(chǎn)生肝性腦病變的病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門靜脈之間因手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)支分流。主要是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入循環(huán)體，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。肝腦病變時體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，但含氮物質(zhì)包括蛋白質(zhì)、氨基酸、硫醇的代謝障礙，和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的積聚可能起主要作用。糖和水、電解質(zhì)代謝紊亂以及缺氧可干擾大腦的能量代謝而加重腦病。
脂肪代謝異常，特別是短鏈脂肪酸的增多也起重要的作用。此外，慢性肝病患畜大腦敏感性增加也是重要因素。有關(guān)肝腦病變發(fā)病機(jī)制有許多學(xué)說，其中以氨中毒理論的研究最多，最確實(shí)有據(jù)。

臨床癥狀
貓咪肝性腦病變的臨床癥狀包括性格改變、智力障礙、意識障礙以及神經(jīng)肌肉的變化。急慢性肝衰竭的腦病變大致類似，且不同原因引起的肝衰竭的表現(xiàn)亦無
特殊之處。
性格改變：在慢性肝衰竭較顯著。有時會變得較孩子氣，euphoria（欣快），躁動，有時
神智呆緩。
智力障礙：一般的神經(jīng)學(xué)檢查可能可以發(fā)現(xiàn)病畜的記憶力減退，臨床上嚴(yán)重的使病畜隨
地大小便，而他們對這種行為的偏差有時仍有自知（insight）而顯得難為情。
意識障礙：早期的變化常出現(xiàn)日間嗜睡。再嚴(yán)重下去則動作減少，目光呆滯，面無表情，
反應(yīng)遲緩。最嚴(yán)重時則昏迷。早期的昏迷好像一般睡眠，可叫醒。漸漸地，
越來越不容易叫醒。在急速的意識混亂（confusion）或噪亂（delirium），而
亂吼亂叫。神經(jīng)肌肉變化：肝腦病變會引起一種不隨意運(yùn)動，叫做撲顫
（asterixis或flapping tremor）。這是一種腕部及手指關(guān)節(jié)不斷的彎曲一伸直的
不隨意運(yùn)動。尤其在病畜手肘伸直，掌心向下，手指分開，手腕蹺起時，手
腕及指關(guān)節(jié)出現(xiàn)一至二秒一次不規(guī)則拍打動作。這種撲顫常是兩側(cè)性的，也
常在足部、眼瞼、舌頭有類似的現(xiàn)象。以肌電圖來研究的電氣生理變化可發(fā)
現(xiàn)肌肉會有反覆的電氣停頓現(xiàn)象（electrical lapses）。在電氣停頓后，隨即肌
肉失張而出現(xiàn)拍打動作。電氣恢復(fù)又恢復(fù)原來姿勢。這種電氣停頓現(xiàn)象的原
因并不清楚，但是顯然與關(guān)節(jié)肌的代謝性障礙有關(guān)。但是撲顫并非肝衰竭的
特殊表現(xiàn)，尿毒癥、二氧化碳中毒、心衰竭、低血糖、低血鉀也可能有這種
表現(xiàn)。而這種現(xiàn)象只在肝腦病變的早期可見到，當(dāng)病人嚴(yán)重到昏迷狀態(tài)時，
此種現(xiàn)象即可消失。

臨床分期
貓咪肝腦病變的病程可能時好時壞，而下述的分期并無明顯界限，只用來做臨床評估而已。

第一期（prodrome）：欣快或憂郁、心智遲緩、表情遲滯等性格改變，或睡眠節(jié)律改變，
輕微的撲顫，亦稱肝震顫?；夹髢杀燮缴?，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向
背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、
甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。腦波圖多數(shù)正常。
此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

第二期（impending coma）：意識稍混亂（confusion），是第一期的癥狀加重，drowsiness、
睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，對時、
地、畜的概念混亂，語言不清、舉止反常也很常見。多有睡
眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有恐懼、狂躁而被看成一般神
經(jīng)疾病。此期患畜有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力
增高、踝痙攣，另有撲顫，腦波圖有特征性異常。患畜可出
現(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)。

第三期（stupor）：除了有撲顫及肝口味外。以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)
或加重，大部分時間患畜呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。但常有神志不清。
腦波圖有異常波形。

第四期（deep coma）：意識喪失，對疼痛無反應(yīng)。仍有肝口味，但是撲顫消失，肌肉失
張，反射減弱。瞳孔常放大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣
過度。腦波圖明顯異常。

診斷與鑒別診斷
貓咪肝腦病變的主要診斷依據(jù)為：
（1）嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)；
（2）精神紊亂、昏睡或昏迷;
（3）有肝腦病變的誘因存在；
（4）明顯肝功能損害或血氨增高。撲顫和典型的腦波圖改變有重要參考價值。對肝硬
化患畜可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝腦病變。以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝腦病變易被誤診
為精神病，因此凡有神經(jīng)錯亂患畜，應(yīng)警惕肝腦病變的可能性。肝性昏迷還應(yīng)與
可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和
鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別。進(jìn)一步追問肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦
波圖等項將有助于診斷與鑒別診斷。

現(xiàn)代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法
一、臨床辨證論治方藥
（一）醒腦劑
組成與用法 綿茵陳一兩、金錢草一兩、山梔三錢、生大黃五錢、丹參八錢 、桃仁三錢、
全當(dāng)歸四錢、川芎三錢、赤芍三錢、枳實(shí)三錢、厚樸三錢、菖蒲三錢、膽
南星三錢、天竺黃三錢、郁金四錢。每劑煎成一百六十西西，不能口服動
物予插胃管喂食，每次四十西西，一日四次(為大型動物口服量四十西西)
中型動物口服量2/3、小型動物口服量1/2、超小型動物口服量1/3。
功能與評述 化痰開竅，鎮(zhèn)驚安神。本方是以茵陳蒿湯、承氣湯以活血化瘀、清熱化痰、
開竅等藥組成。方中茵陳清利肝膽濕熱，梔子除煩泄熱而利小便，是治黃
疸的要藥；大黃、芒硝攻逐腸腑，蕩滌結(jié)熱，排除毒物；厚樸、枳實(shí)下氣
破結(jié)，使瀉下作用增強(qiáng)，有利于黃疸和腹水的消退。茵陳配金錢草，可增
強(qiáng)利膽退黃作用。而丹參活血化瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎行氣開郁，活血
止痛；桃仁破血行瘀，潤燥滑腸；赤芍行瘀止痛，活血消腫。天竺黃清熱
豁痰、定驚。數(shù)藥合用，可相得益彰。
辨證加減 熱毒熾盛，癥見高熱不退，躁擾不安，口干舌燥、黃疸加深者加銀花、連
翹、大青葉、黃芩以清熱解毒，退熱安神。水毒潴留，癥見腹水，四肢水
腫，水便不利，加茯苓皮、赤小豆、六一散以滲利水毒。

（二）肝腦解毒方
組成與用法 大黃三錢、（后下）枳實(shí)二錢、 厚樸二錢、 茵陳二錢、元參五錢、連翹五
錢、黃連一錢、赤芍三錢、丹參三錢、生地三錢、郁金二錢、牡丹皮二錢、
水煎灌服或插胃管灌服。每劑煎成一百六十西西，每次四十西西， 一日四
次(為大型動物口服量四十西西)中型動物口服量2/3、小型動物口服量1/2、
超小型動物口服量1/3。

功能與評述
通腑瀉熱，涼血解毒。方中大黃通腑瀉熱；厚樸、枳實(shí)下氣破結(jié)，使瀉下作用增強(qiáng)，利
于黃疸及腹水消退；綿茵陳清肝利膽祛濕熱；元參養(yǎng)陰清熱；赤芍、丹參、生地、牡丹
皮涼血活血解熱；郁金行氣開郁。諸藥合用，奏通腑瀉熱，涼血解毒以開竅醒神之效。

辨證加減
熱盛者加金銀花、蒲公英、黃芩、水牛角以清熱毒。濕盛者加茯苓、澤瀉、菖蒲以利水
滲濕。腹水明顯者加大腹皮、檳榔以利水消脹。

二、其他對癥治療
1. 肝硬化腹水患畜的入液量應(yīng)加控制，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。
2. 保護(hù)腦細(xì)胞功能，用冰袋降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。
3. 保持呼吸道通暢，重度昏迷畜者，應(yīng)作排痰給氧。
4. 防止腦水腫。
5. 防止出血與休克。
6. 腹膜或血液透析，如氮質(zhì)血癥是肝性腦病的原困，腹膜或血液透析可能有用。

預(yù)防與護(hù)理
貓咪急性感染常是肝腦病變的重要誘因，應(yīng)及早有效地處理。如病畜已有肝腦病變的早期表現(xiàn)，應(yīng)避免腹腔穿刺放液，也宜停用排鉀利尿藥，嚴(yán)密注意并糾正水、電解質(zhì)紊亂以及腎臟功能的變化。肝腦病患畜大多處于昏迷狀態(tài)，容易發(fā)生合并癥，病情多變，護(hù)理很重要?；杳圆±嬍场I養(yǎng)、給藥均甚困難，往往宜進(jìn)行插胃管喂食，準(zhǔn)時給藥，準(zhǔn)確記載出入量，一般每日入水量不宜超過畜體每公斤四十西西。肝硬化患畜，應(yīng)適當(dāng)限制入水量，原則上應(yīng)保持輕度水負(fù)平衡；對昏迷病畜應(yīng)勤翻身，嚴(yán)防褥瘡發(fā)生。保持口腔清潔和呼吸道通暢，隨時觀察脈搏、呼吸變化。

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